déclaration
à remplir par l'assuré et à transmettre dans les cinq jours à son assureur
1. nom de l'assuré :
profession
no tél :
2. circonstances de l'accident :
3.
A t-il été établi un procès verbal de gendarmerie ?
un rapport de police ?
Si oui Brigade ou Commissariat de :
4. Conducteur
du véhicule assuré : date de naissance
est-il célibataire ?
réside t-il habituellement chez l'assuré ?
Est-il le conducteur habitel du véhicule ?
Est-il salarié de l'assuré ?
sinon à quel titre conduisait il ?
5. Véhicule assuré :
Lieu habituel de garage
Eventuellement téléphoner à :
Quand ?
EXPERTISE des DEGATS : Grage où le véhicule sera visible
OUI
NON